Arteriálna hypertenzia je patologická alebo fyziologická predispozícia k prudkému alebo postupnému zvýšeniu systolickej aj diastolickej zložky intravaskulárneho krvného tlaku, ktorá sa vyskytuje ako samostatná nozologická jednotka alebo ako prejav inej patológie prítomnej u pacienta.
Podľa celosvetových štatistík je epidemiologická situácia z hľadiska výskytu arteriálnej hypertenzie nepriaznivá, pretože percento tejto patológie v štruktúre kardiologických ochorení dosahuje 30%. Existuje jasná korelácia medzi zvýšeným rizikom rozvoja príznakov a následkov arteriálnej hypertenzie so zvyšujúcim sa vekom pacienta, a preto hlavnú kategóriu zvýšeného rizika tvoria dospelí a starší ľudia.
Príčiny arteriálnej hypertenzie
Výskyt príznakov vysokého krvného tlaku u pacienta sa môže vyskytnúť na pozadí existujúcich chronických ochorení a potom hovoríme o sekundárnej alebo symptomatickej verzii arteriálnej hypertenzie. V prípadoch, keď je arteriálna hypertenzia primárnej povahy a ani po komplexnom vyšetrení pacienta nie je možné určiť príčinu vyvolávajúcu zvýšenie intravaskulárneho krvného tlaku, mal by sa použiť termín „hypertenzia“, čo je nezávislá nozologická forma.
Primárna arteriálna hypertenzia sa pozoruje takmer v 90% prípadov existujúceho zvýšeného krvného tlaku a v súčasnosti sa uvažuje o polyetiológii vývoja tohto patologického stavu. Existujú teda neovplyvniteľné rizikové faktory artériovej hypertenzie, ktorým sa nemožno vyhnúť (pohlavie, genetická determinácia a vek), avšak tieto provokujúce faktory nie sú dominantné pri vzniku ťažkej artériovej hypertenzie. Vo väčšej miere je vývoj príznakov primárnej arteriálnej hypertenzie ovplyvnený životným štýlom človeka (nevyvážená strava, zlé návyky, nečinnosť, psycho-emocionálna nestabilita). Súhrnne, všetky vyššie uvedené provokujúce faktory skôr či neskôr vytvoria priaznivé podmienky pre patogenetický vývoj arteriálnej hypertenzie.
V súčasnosti sa uvažuje o mnohých patogenetických teóriách rozvoja esenciálnej artériovej hypertenzie, hoci tieto hypotézy nemajú žiadny vplyv na taktiku manažmentu pacienta a určenie rozsahu terapeutických opatrení. Vo väčšej miere by sa mala brať do úvahy etiopatogenéza vývoja sekundárnej arteriálnej hypertenzie, pretože bez odstránenia etiologického faktora, ktorý vyvoláva zvýšenie krvného tlaku, by sa v tomto prípade nemali očakávať pozitívne výsledky liečby.
V renovaskulárnom variante symptomatickej arteriálnej hypertenzie je teda hlavným patogenetickým spojením stenóza renálnej artérie, ku ktorej dochádza v dôsledku aterosklerotických lézií alebo fibromuskulárnej dysplázie. Extrémne zriedkavým etiologickým faktorom postihujúcim renálne artérie je systémová vaskulitída. Dôsledkom stenózy je rozvoj ischemického poškodenia jednej alebo oboch obličiek, čo vyvoláva hyperprodukciu renínu, čo má nepriamy vplyv na zvýšenie krvného tlaku.
Patogenéza vývoja endokrinnej etiologickej formy arteriálnej hypertenzie je zvýšenie hladiny hormonálnych látok, ktoré majú stimulačný účinok na zvýšenie intravaskulárneho krvného tlaku, ku ktorému dochádza pri Itsenko-Cushingovom syndróme, Connovom syndróme a feochromocytóme. Niektoré kardiovaskulárne ochorenia môžu pôsobiť ako základná patológia pre rozvoj sekundárnej arteriálnej hypertenzie, napríklad koarktácia aorty.
Príznaky arteriálnej hypertenzie
Klinické prejavy v počiatočnom štádiu vývoja arteriálnej hypertenzie môžu úplne chýbať a diagnóza je v tomto prípade založená iba na údajoch objektívneho a inštrumentálneho laboratórneho vyšetrenia.
Sťažnosti pacientov s arteriálnou hypertenziou sú značne nešpecifické, a preto je pri nástupe esenciálnej hypertenzie diagnostika výrazne ťažká. Vo väčšine prípadov pri epizóde arteriálnej hypertenzie pacienta trápi bolesť hlavy s prevládajúcou lokalizáciou v oblasti frontálnej a tylovej, silné závraty najmä pri zmene polohy tela v priestore a patologický tinitus. Tieto prejavy nie sú patognomické, preto sa neodporúča považovať ich za klinické kritériá arteriálnej hypertenzie, pretože vyššie uvedené príznaky sa pravidelne pozorujú u absolútne zdravých ľudí a nemajú nič spoločné so zvýšeným krvným tlakom. Klasické klinické prejavy v podobe porúch dýchania a príznakov srdcovej dysfunkcie pozorujeme až v pokročilom štádiu artériovej hypertenzie.
Niektoré etiopatogenetické formy artériovej hypertenzie sú sprevádzané rozvojom špecifických klinických príznakov, a preto skúsený odborník dokáže stanoviť správnu diagnózu už pri vstupnom vyšetrení a starostlivom odbere anamnézy. Napríklad pri renovaskulárnom type arteriálnej hypertenzie vždy dochádza k akútnemu nástupu klinických prejavov, ktoré pozostávajú z prudkého kritického a neustáleho zvýšenia krvného tlaku, najmä v dôsledku diastolickej zložky. Renovaskulárna arteriálna hypertenzia nie je charakterizovaná krízovým priebehom, avšak pacientova pohoda s touto patológiou je mimoriadne ťažká.
Endokrinná arteriálna hypertenzia je naopak charakterizovaná tendenciou k paroxysmálnemu priebehu ochorenia s rozvojom klasických hypertenzných kríz. Táto patológia je charakterizovaná klinickou „paroxysmálnou triádou“, ktorá pozostáva z vývoja silnej bolesti hlavy, silného potenia a rýchleho srdcového tepu. Pacienti v tomto patologickom stave sa vyznačujú extrémnou psycho-emocionálnou excitabilitou. Vývoj hypertenznej krízy sa najčastejšie vyskytuje v noci a trvanie klinických prejavov nepresiahne jednu hodinu, po ktorej si pacienti všimnú silnú slabosť a tupú, rozšírenú bolesť hlavy.
Stupne a štádiá arteriálnej hypertenzie
Stanovenie závažnosti a intenzity klinických prejavov arteriálnej hypertenzie, ako aj štádia vývoja ochorenia, je predpokladom pre výber adekvátneho liečebného režimu. Rozdelenie arteriálnej hypertenzie primárneho aj symptomatického pôvodu je založené na úrovni zvýšenia systolickej a diastolickej zložky krvného tlaku.
Pacienti s arteriálnou hypertenziou v štádiu 1 si najčastejšie nevšimnú významné poškodenie vlastného zdravia, pretože hodnoty krvného tlaku v tejto situácii nepresahujú 159/99 mm. rt. čl.
Arteriálna hypertenzia 2. štádia je sprevádzaná výraznými klinickými prejavmi a organickými zmenami v cieľových orgánoch a ukazovatele krvného tlaku sú v rozmedzí 179/109 mm. rt. čl.
3. štádium ochorenia je charakterizované mimoriadne ťažkým agresívnym priebehom a tendenciou k rozvoju komplikácií z dysfunkcie mozgu a srdca. V treťom stupni dochádza ku kritickému zvýšeniu krvného tlaku nad 180/110 mm. rt. čl.
Okrem klasifikácie arteriálnej hypertenzie podľa závažnosti v praxi kardiológovia používajú stupňovité rozdelenie tejto patológie, ktorej kritériom je prítomnosť príznakov poškodenia cieľových orgánov.
V počiatočnom štádiu arteriálnej hypertenzie primárneho aj sekundárneho pôvodu nemá pacient úplne žiadne prejavy organického poškodenia tkanív a orgánov citlivých na zvýšený krvný tlak.
Druhý stupeň ochorenia zahŕňa vývoj podrobných klinických symptómov, ktorých intenzita priamo závisí od závažnosti poškodenia vnútorných orgánov. Vo väčšine prípadov sa však toto štádium arteriálnej hypertenzie stanoví na základe inštrumentálneho potvrdenia orgánového poškodenia vo forme hypertrofickej kardiomyopatie ľavej srdcovej komory podľa echokardioskopie a EKG, zúženia arteriálnych ciev sietnice pri vyšetrení fundusu a prítomnosti zmien parametrov biochemického krvného testu, a to mierne zvýšenie plazmatických hladín a kreatín
Tretie štádium artériovej hypertenzie je terminálne, pri ktorom u pacienta dochádza k rozvoju nezvratných zmien vo všetkých orgánoch citlivých na zvýšený krvný tlak. Vo vzťahu k srdcu vzniká u človeka dlhodobo trpiaceho vysokým krvným tlakom ischemické poškodenie myokardu, ktoré sa prejavuje vznikom infarktových zón. Arteriálna hypertenzia má negatívny vplyv na mozgové štruktúry vo forme provokácie prechodných ischemických záchvatov, hypertenznej encefalopatie a dokonca aj tvorby ložísk ischemickej cievnej mozgovej príhody. Dlhodobé systémové zvýšenie vnútrocievneho tlaku má mimoriadne negatívny vplyv na štruktúru fundusových ciev, čo má za následok tvorbu krvácaní v sietnici a opuch terča zrakového nervu.
Terminálne štádium rozvoja arteriálnej hypertenzie je charakterizované výrazným útlmom renálnych funkcií, čo sa prejavuje v hladinách kreatinínu, ktoré presahujú 177 µmol/l.
Diagnóza arteriálnej hypertenzie
Pri klinickom a inštrumentálno-laboratórnom vyšetrení pacientov s arteriálnou hypertenziou by hlavným cieľom nemalo byť ani tak zistenie skutočnosti zvýšeného krvného tlaku, ale skôr odhalenie príčiny rozvoja sekundárnej arteriálnej hypertenzie, príznakov poškodenia vnútorných orgánov, ako aj posúdenie prítomnosti rizikových faktorov pre rozvoj srdcových komplikácií.
Pri prvotnom kontakte s pacientom je kľúčom k stanoveniu správnej diagnózy a určeniu ďalšej taktiky liečby starostlivý zber anamnestických údajov pacienta. Objektívne vyšetrenie pacienta s arteriálnou hypertenziou nám v niektorých prípadoch umožňuje určiť etiopatogenetickú formu ochorenia, a to vďaka detekcii špecifických patognomických znakov. Pri existujúcom abdominálnom type obezity u pacienta v kombinácii s hypertrichózou, hirsutizmom a pretrvávajúcim zvýšením diastolickej zložky krvného tlaku by sa teda mala predpokladať endokrinná povaha ochorenia (Itsenko-Cushingov syndróm). Pri feochromocytóme, sprevádzanom ťažkou paroxyzmálnou arteriálnou hypertenziou, sa pozoruje zvýšenie pigmentácie kože v projekcii podpaží. Za hlavné diagnostické klinické kritérium pre renovaskulárnu artériovú hypertenziu sa považuje auskultácia cievneho šelestu v projekcii periumbilikálnej oblasti.
Rozsah laboratórnych metód výskumu arteriálnej hypertenzie pozostáva z analýzy lipidového profilu pacienta, stanovenia kyseliny močovej a kreatinínu ako hlavných kritérií renálnej dysfunkcie a analýzy hormonálneho stavu pacienta.
Nevyhnutnou podmienkou pre určenie štádia ochorenia je diagnostika poškodenia cieľových orgánov, teda orgánov, v ktorých dochádza vplyvom zvýšeného krvného tlaku k nezvratným zmenám. Na vyšetrenie dysfunkcie a organického poškodenia srdca sa teda používa elektrokardiografický záznam a ultrazvukové zobrazenie, ktoré sú súčasťou štandardného skríningového vyšetrenia všetkých pacientov s arteriálnou hypertenziou. Na zistenie retinopatie, ktorá sa pozoruje najmä pri dlhodobej ťažkej arteriálnej hypertenzii, je potrebné vyšetriť fundus pacienta. Ako inštrumentálne metódy na štúdium obličiek a mozgu je vhodné použiť metódy radiačného zobrazovania, ktoré nie sú zahrnuté v povinnom zozname diagnostických opatrení, ale značne uľahčujú skoré stanovenie správnej diagnózy (počítačová tomografia, magnetická rezonancia).
Liečba arteriálnej hypertenzie
Základným moderným prístupom k liečbe arteriálnej hypertenzie je dosiahnuť maximálnu elimináciu rizika vzniku srdcových komplikácií a úmrtnosti. V tomto smere je prvoradou úlohou ošetrujúceho lekára úplná eliminácia reverzibilných (modifikovateľných) rizikových faktorov prítomných u pacienta s ďalšou medikamentóznou úľavou od arteriálnej hypertenzie a sprievodných klinických prejavov. Existuje určitý štandard, ktorý spočíva v dosiahnutí cieľovej hranice krvného tlaku, ktorej hodnoty by nemali presiahnuť 140/90 mmHg.
V akých prípadoch sa má použiť antihypertenzívna liečba arteriálnej hypertenzie? Kardiológovia vo svojej praxi používajú vyvinutú klasifikáciu, ktorá zahŕňa hodnotenie pacientovho „rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií“. Podľa tejto klasifikácie osoby s vysokým rizikom srdcových komplikácií v kombinácii s kritickým zvýšením krvného tlaku podliehajú kombinovanej liečbe s použitím úpravy životného štýlu a korekcie liekov. Pacienti klasifikovaní ako stredne a nízkorizikoví sú vystavení dynamickému pozorovaniu po dobu najmenej troch mesiacov a iba ak nedôjde k žiadnemu účinku z použitia neliekových korekčných metód, treba pristúpiť k liekovej antihypertenzívnej liečbe.
Princípy liekovej korekcie arteriálnej hypertenzie spočívajú v postupnom znižovaní krvného tlaku na cieľové hodnoty použitím minimálnej terapeutickej dávky jedného alebo viacerých antihypertenzív. V niektorých situáciách môže mať monoterapia nízkou dávkou antihypertenzíva dlhodobý pozitívny efekt v zmysle zmiernenia arteriálnej hypertenzie. V súčasnosti je farmaceutický trh naplnený širokou škálou antihypertenzív, ale najobľúbenejšie sú kombinované skupiny liekov, ktoré majú predĺžený hypotenzívny účinok (až 24 hodín).
Ako lieky voľby pri prvej epizóde artériovej hypertenzie treba uprednostniť diuretiká, ktoré majú široké spektrum pozitívnych účinkov v podobe prevencie rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií, znižovania úmrtnosti, ale aj prevencie progresie hypertrofických zmien v myokarde ľavej komory srdca. Farmakologický účinok sprevádzaný miernym poklesom krvného tlaku je spôsobený znížením reabsorpcie vody a sodíka a znížením cievneho odporu.
Výber diuretického lieku závisí od existujúcich sprievodných ochorení pacienta. Preto v prípade arteriálnej hypertenzie kombinovanej so známkami srdcového a renálneho zlyhania by sa mali uprednostniť slučkové diuretiká. Tiazidové diuretiká s dlhodobým užívaním môžu vyvolať rozvoj hypokaliemického syndrómu, a preto je lepšie ich používať v kombinácii s antagonistami aldosterónu.
V situácii, keď má pacient známky arteriálnej hypertenzie v kombinácii s tachyarytmiou, angínovými záchvatmi a príznakmi kongestívneho chronického kardiovaskulárneho zlyhania, je vhodné použiť skupinu B-blokátorov ako lieky prvej voľby. Mechanizmus antihypertenzného účinku týchto liekov spočíva v znížení srdcového výdaja a inhibícii tvorby renínu. Malo by sa vziať do úvahy, že nedodržanie dávkovania lieku v tejto skupine môže spôsobiť výrazné zníženie srdcovej frekvencie a bronchokonstrikciu, čo je absolútna indikácia na prerušenie liečby B-blokátorom.
Pacientom trpiacim arteriálnou hypertenziou v dôsledku proteinúrie je vhodné predpisovať antihypertenzíva zo skupiny ACE inhibítorov. Absolútnou kontraindikáciou pre použitie liekov zo skupiny ACE inhibítorov je existujúca bilaterálna renálna stenóza pacienta. Lieky zo skupiny antagonistov receptora angiotenzínu II majú podobný hypotenzívny účinok, len s tým rozdielom, že nevyvolávajú rozvoj kašľa a angioedému, čo výrazne rozširuje rozsah ich použitia.
Lieky zo skupiny blokátorov kalciových kanálov majú výrazný hypotenzívny účinok, ktorý umožňuje zmierniť arteriálnu hypertenziu znížením obsahu vápnika v cievnej stene. Kategóriu na predpisovanie liekov v tejto skupine tvoria najmä starší pacienti, u ktorých sa súčasne s arteriálnou hypertenziou prejavujú známky ischemického poškodenia myokardu, prejavujúce sa rozvojom angínových záchvatov. V kardiologickej praxi sa používajú iba dlhodobo pôsobiace formy blokátorov kalciových kanálov, pretože krátkodobo pôsobiace antagonisty kalcia výrazne zvyšujú riziko vyvolania akútneho infarktu myokardu.
V situácii, keď je arteriálna hypertenzia u pacienta kombinovaná s porušením rytmu srdcovej činnosti, je vhodné použiť antagonisty vápnika z kategórie fenylalkylamínov a derivátov benzotiazepínov. Absolútnou kontraindikáciou užívania tejto kategórie liekov je existujúce srdcové zlyhanie pacienta sprevádzané poklesom ejekčnej frakcie o menej ako 45 %.
Samostatne by sme mali zvážiť medikamentóznu úľavu pri hypertenznej kríze, pri ktorej dochádza ku kritickému zvýšeniu intravaskulárneho tlaku a akútnemu priebehu arteriálnej hypertenzie. V tejto situácii by sa mali uprednostňovať lieky s výrazným antihypertenzným účinkom, pretože pri dlhotrvajúcom priebehu hypertenznej krízy sa riziko úmrtia prudko zvyšuje. Ak má pacient známky komplikovanej hypertenznej krízy, uprednostňuje sa parenterálna cesta podávania liekov, ktoré majú hypotenzívny účinok. Väčšina skupín antihypertenzív je dostupná v parenterálnej forme. Spravidla sa hypotenzný účinok objaví najneskôr 5 minút po podaní lieku.
V prípade nekomplikovanej hypertenznej krízy nie je potrebné používať parenterálne formy antihypertenzív, pretože pri tomto patologickom stave nedochádza ku kritickému zvýšeniu krvného tlaku. Perorálne podávanie antihypertenzív v primeranom dávkovaní umožňuje znížiť krvný tlak v priebehu niekoľkých hodín a udržať cieľové hladiny aj v budúcnosti. Samozrejme, v súčasnosti existuje veľa spôsobov medikamentóznej úľavy pri hypertenznej kríze, avšak, aby sa zabránilo rozvoju komplikácií, je potrebné pravidelne aplikovať plánovanú schému antihypertenzívnej liečby.
V prípadoch, keď je arteriálna hypertenzia u pacienta sekundárna a vzniká v dôsledku stenózy renálnych artérií, je základnou liečebnou metódou chirurgická korekcia stenózy a revaskularizácia pomocou angioplastiky. Chirurgické postupy pri renovaskulárnej arteriálnej hypertenzii (bypass, endarterektómia) sa používajú iba vtedy, ak existujú kontraindikácie na použitie transluminálnej angioplastiky. Ak má pacient známky agresívneho priebehu arteriálnej hypertenzie spôsobenej ťažkou jednostrannou nefrosklerózou, jedinou liečebnou metódou je nefrektómia.
Pri endokrinnej sekundárnej artériovej hypertenzii sa používa kombinácia chirurgickej liečby (radikálna excízia nádorového substrátu) a medikamentóznej antihypertenznej terapie (Spironolaktón v dennej dávke 200 mg pri primárnom aldosteronizme, Fentolamín v dávke 25 mg každé 4 hodiny pri feochromocytóme).
Prevencia arteriálnej hypertenzie
Dodržiavanie preventívnych opatrení, ktorých účinok je zameraný na prevenciu epizód zvýšeného intravaskulárneho krvného tlaku, ako aj na zníženie rizika komplikácií arteriálnej hypertenzie, je indikovaný nielen pre pacientov, ktorí trpia touto patológiou dlhodobo, ale aj pre zdravých jedincov, ktorí môžu pociťovať príznaky vysokého krvného tlaku.
Vedecky dokázaným faktom je priama súvislosť medzi zvýšením krvného tlaku a zvýšením telesnej hmotnosti človeka, a preto je normalizácia hmotnosti človeka s arteriálnou hypertenziou hlavným prioritným preventívnym opatrením. Okrem toho dodržiavanie pravidiel na nápravu stravovacieho správania pomáha predchádzať progresii aterosklerotického poškodenia ciev, ktoré je jednou z hlavných príčin rozvoja arteriálnej hypertenzie.
Nedávne štúdie v oblasti farmakológie preukázali priaznivé účinky Omega-3-polynenasýtených mastných kyselín na obnovu cievneho tonusu, čo možno považovať aj za účinnú metódu prevencie arteriálnej hypertenzie. Vzhľadom na tieto zistenia by ste mali denne konzumovať olivový olej v dostatočnom množstve a výrazne obmedziť príjem živočíšnych tukov.
Samozrejme, ak sa chcete zbaviť prejavov arteriálnej hypertenzie, mali by ste sa vzdať zlých návykov, ako je fajčenie a pitie alkoholických nápojov, pretože častice nikotínu a alkoholu, dokonca aj v mikrodávkach, môžu zvýšiť intravaskulárny krvný tlak.
Osoby, ktoré už mali epizódy arteriálnej hypertenzie, by si ako sekundárne preventívne opatrenia mali denne merať krvný tlak, viesť si špeciálny denník odzrkadľujúci účinnosť použitej medikamentóznej terapie a ak sa stav zhorší a objavia sa nové klinické prejavy, ihneď to oznámiť ošetrujúcemu lekárovi.
Arteriálna hypertenzia – ktorý lekár vám pomôže? Ak máte alebo máte podozrenie na rozvoj arteriálnej hypertenzie, mali by ste okamžite vyhľadať radu lekárov, ako je kardiológ, endokrinológ a nefrológ.